自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式及送达地址。 被告人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式及送达地址。 （有委托代理人的还可以写明） 委托代理人：姓名、性别、职业、联系方式、代理权限。 　　 案由：（写明向法院起诉所要达到的目的）。 　　 事实和理由：（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）。 　　 此致 　 　××××人民法院 　　 具状人：（签名或按印） 　 ××××年×月×日 　　附： 1．本诉状正本1分，副本×份（按被告人数确定）； 　　 2．证据××份（写明证据名称及份数）； 3．其他材料××份。